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寧波患兒術(shù)后離世醫(yī)療事件調(diào)查結(jié)果發(fā)布 相關(guān)單位和責任人受到處理
寧波患兒術(shù)后離世醫(yī)療事件調(diào)查結(jié)果發(fā)布 相關(guān)單位和責任人受到處理
新華社寧波2月5日電(記者方益波、方問禹)近期,寧波大學附屬婦女兒童醫(yī)院一患兒術(shù)后不幸離世。寧波市委市政府高度重視,成立多部門組成的調(diào)查組,依法依規(guī)進行全過程調(diào)查核查,于2月5日發(fā)布情況通報:醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家組判定此例屬于一級甲等醫(yī)療事故,醫(yī)方承擔主要責任,醫(yī)患雙方對鑒定結(jié)論已簽字確認;寧波市公安局海曙區(qū)分局已依法立案偵查;主刀醫(yī)師陳某賢被免去外二科(心胸)主任職務、吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書,相關(guān)涉事醫(yī)師、醫(yī)院及領(lǐng)導均受到相應處分處理,市衛(wèi)生健康委對該起醫(yī)療事件處置研判不足、指導不力,被責令作出深刻檢查并切實整改。
鑒定專家組綜合分析認為,患兒存在混合型房間隔缺損,大小分別約3mm和7mm,右房右室稍增大,同時存在肺動脈高壓,有擇期手術(shù)指征。醫(yī)方存在以下過失:術(shù)前“冠狀靜脈竇無頂綜合征”診斷依據(jù)不足;未進行術(shù)前多學科討論,術(shù)前評估欠充分;手術(shù)時機選擇欠妥當;手術(shù)入路選擇欠謹慎,手術(shù)操作出現(xiàn)失誤,導致二次房間隔缺損修補,手術(shù)時間過長;術(shù)中出現(xiàn)突發(fā)情況處理及告知欠及時、欠規(guī)范;對患兒術(shù)后病情嚴重程度、病情變化的預判和認知不足,術(shù)后監(jiān)測不到位,處理不夠及時。醫(yī)方上述過失與患兒術(shù)后并發(fā)心力衰竭、呼吸功能衰竭而死亡存在直接因果關(guān)系。
患兒自身存在混合型房間隔缺損、肺動脈高壓,右肺靜脈單干變異,房間隔缺損靠近右肺靜脈及下腔靜脈開口,增加了手術(shù)難度及風險,也與患兒死亡存在一定關(guān)聯(lián)。
調(diào)查組還通報了切口縫合、缺損修補操作、病歷記錄及手術(shù)室監(jiān)控錄像等問題的調(diào)查核實情況。
據(jù)通報,涉事的麻醉醫(yī)師嚴某雅被免去麻醉科主任職務,PICU醫(yī)師董某亞被暫停執(zhí)業(yè)活動6個月,同時,陳某賢、董某亞、嚴某雅均被處警告、罰款的行政處罰。針對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題,市衛(wèi)生健康委責成婦兒醫(yī)院作出深刻檢查,責令限期改正,并給予警告、罰款的行政處罰;給予醫(yī)院黨委書記陳某警告處分,院長陳某水記大過處分并作免職處理,副院長鄭某善作免職處理。
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